접수번호 : ____________________ (학과별 기재 ex : 00대학교 0000학과 -  00)

상담심리지도사 자격 심사 신청서

성 명			성명(영문)
성(性)	여/남		생년월일
대 학			학과(전공)
핸드폰			이메일
졸업(예정) 시기	20   .   .		신청급수	1급 / 2급
이수과목	영 역	과목명		학 점		비 고
필 수	상담 및 지도
필수선택 1
필수선택 2
기타 선택
계		개 과목		학점
학과장 (전공주임) 확인	적합/부적합		협의회 확인		적합/부적합

* 확인란은 학과장/협의회 기재란으로서 신청자 개인이 표시하지 않습니다.

* 검정기준 학과목 수(학점)만 기재하시면 됩니다. 

위와 같이 상담심리지도사 자격 심사를 신청합니다.

2014  .   .   .

신청인 ______________(인)